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  • 关于印发2017年金华市医疗质量安全大排查大整治行动工作方案的通知

     

     

     

     

     

     

    金卫办〔201712

     

     

    金华市卫生计生委办公室

    关于印发2017年金华市医疗质量安全大排查大整治行动工作方案的通知

     

    各县(市、区)卫生计生局(委),市直各医院:

    按照《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》(国卫发明电〔20175号)和《2017年浙江省医疗质量安全大排查大整治行动工作方案》要求,我委制定了《2017年金华市医疗质量安全大排查大整治行动工作方案》(以下简称《方案》),现印发给你们,请各地各单位积极开展辖区内各级各类医疗机构医疗质量安全排查整治工作,切实抓好医疗质量与安全工作。

     

    金华市卫生计生委办公室

    2017227          

    (信息公开形式:主动公开)


    2017年金华市医疗质量安全大排查

    大整治行动工作方案

     

    为进一步强化医疗机构医疗质量与安全,深入贯彻落实《医疗质量管理办法》,排查医疗隐患,提升医疗风险防范能力,保障医疗安全,结合我市工作实际,制定《2017年金华市医疗质量安全大排查大整治行动工作方案》。

    一、检查内容

    重点检查医疗机构贯彻落实《医疗质量管理办法》、《医院感染管理办法》及医疗技术管理有关情况,以及医疗质量安全隐患排查、整改情况。各医院具体检查内容见附件1。基层医疗机构检查参考《2016年基层医疗机构感染管理督导检查表》等检查标准(可从金华医政qq群下载,43945676)。

    二、检查方法

    (一)医院自查。认真梳理医院在医疗质量安全管理方面的工作,重点查找不足、安全隐患和整改情况,按照要求提前准备并提交自查报告。

    (二)卫生计生行政部门检查。由卫生计生行政部门组织专家采取听取汇报、查阅资料、现场查看、现场考核等方法开展现场检查,针对发现的问题和情况提出整改意见,每家医院检查时间原则上为1天。具体安排如下:

    1. 属地排查。市卫计委负责检查市级医疗机构,县级卫生计生行政部门负责检查本辖区内医疗机构(包括民营医疗机构),具体检查方案由各地结合实际制定,要求覆盖各级各类医疗机构。

    2. 县市交叉检查。检查组包括组长1名,医疗管理专家3名,院感专家1名,血液透析专家1名。东阳市、义乌市、永康市卫计局(委)分别牵头组织,其他县(市)配合(交叉检查安排见附件2)。

    3. 市级抽查与督查。市卫计委适时对县(市、区)医疗机构进行抽查,并对县(市、区)卫计局排查抽查情况进行督导。

    4. 省级抽查与督查。由舟山市卫计局对我市进行检查,包括一家综合医院、一家中医医院和一家民营医疗机构。省卫生计生委也将组织专家对我市排查整治工作进行专项督查。请各地各单位做好迎检准备。

    三、时间安排

    我市大排查大整治行动要求在2017324日前完成,各县(市、区)卫生计生行政部门应在328日前将排查整治工作总结及《医疗质量安全专项检查工作信息汇总表》、《血液透析中心(室)医院感染管理整顿信息汇总表》(见附件34)报送市卫生计生委医政处。

    四、工作要求

    (一)加强领导,提高认识

    开展医疗机构医疗质量安全大排查大整治行动是规范医疗行为、确保医疗安全、提升医疗质量、排除医疗隐患的有效方法,也是促进医院发展的重要推动力。各地各单位要统一思想、提高认识、明确目标,认真组织实施本次排查整治工作。

    (二)统一部署,全面落实

    要按照工作要求统一部署,全面落实。要制定方案、明确重点、落实措施。认真抓好全员质量安全培训,全面梳理各项医疗质量安全核心制度,狠抓制度落实,认真开展排查整治工作。

    (三)认真总结,持续改进

    各地各单位在组织开展排查整治的基础上,认真总结经验,针对存在问题和薄弱环节,及时改进,强化核心制度建设,建立医疗质量持续改进的长效机制。要树立典型,以多种多样的形式推广医疗质量管理、医疗风险防范的好经验、好做法,不断提升医疗质量管理水平,更好地服务广大人民群众。

    人:陈晓亮,联系电话:82469892

     

    附件:1. 医疗质量安全大排查大整治行动检查内容

    2. 各县(市、区)交叉检查安排表

    3. 医疗质量安全专项整顿活动工作信息汇总表

    4. 液透析中心(室)医院感染管理整顿信息汇总表

     


    附件1

    医疗质量安全大排查大整治行动检查内容

     

    重点要求

    检查内容

    检查方法

    存在问题

    一、严格贯彻执行《医疗质量管理办法》,完善医疗质量组织体系,认真落实各项医疗质量安全核心制度

    1.建立完善的医疗质量组织体系,重视医疗质量管理的科学化水平

    1.1医疗质量管理实行院、科两级责任制,明确职责;

    1.2独立设置医疗质量管理部门,固定工作人员,专业结构合理,接受过医疗质量控制专业培训;制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划,定期发布质控报告并能提出医疗质量持续改进意见;

    1.3二级以上医院设立医疗质量管理委员会,并由医疗机构主要负责人担任主任,其他医疗机构设立医疗质量管理工作小组或者指定专(兼)职人员;二级以上医院各业务科室设有本科室医疗质量管理工作小组;

    1.4质量管理工具+互联网在医院日常管理中的应用,如全面质量管理、质量环、品管圈、DRGs绩效评价、单病种管理等。

    1.查委员会文件及例会制度,查阅委员会相关的工作会议记录;

    2.查职能科室设置及人员配置;

    3.查质控工作流程及工作记录;

    4.查制度文件,考核医院领导对医疗质量管理法规及不良事件处置预案的知晓程度;

    5.查看医院对质量管理工作应用的培训情况及质量管理工作应用相关记录。

     

    2.明确医疗质量管理责任,形成医疗不良事件定期分析和通报机制

    2.1医疗质量管理委员会和科室医疗质量管理小组对医疗质量安全进行监测、预警、分析、考核、评估及反馈等,形成院科两级的医疗不良事件定期分析和通报机制;

    2.2明确医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人,并正常履职;业务科室主要负责人时本科室医疗质量管理的第一责任人,并正常履职;

    2.3各科室有明确的医疗质量管理目标;

    2.4医疗质量责任落实到人。

    1.查阅不良事件的上报情况,定期分析及改进效果;

    2.查院长、业务科室主要负责人参加医疗质量管理活动及处理质量问题记录;

    3.抽查部分科室医疗质量管理目标及职责落实情况.

     

    3. 健全并落实医院规章制度,特别是18项医疗质量安全核心制度的落实情况

    3.1建立完善的医院规章制度,明确人员岗位责任;

    3.2抽查医务人员对18项医疗质量安全核心制度的知晓程度;

    3.3严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性;

    3.4严格执行手术部位标识及手术安全核查制度,确保正确的手术患者、手术部位及手术方式;

    3.5严查知情告知同意书的签署(特别是手术室);

    3.5抽查2项核心制度的具体执行情况,如危急值报告制度、死亡病例讨论制度。

    1.查阅医院规章制度和人员岗位职责;

    2.抽查考核医务人员;

    3.检查《手术安全核查表》、《手术风险评估表》,现场查看急诊、病房、手术室、ICU患者识别流程;

    4.核查病理科、检验科、实验室等对患者及标本的查对管理情况;

    5.查阅危急值登记本、死亡病例讨论记录本等;

    6.抽查急诊科、ICU、器官移植科、静脉配置中心等重点科室、限制临床应用医疗技术和临床用血等重点环节的数份病例,进行追踪核查核心制度执行情况。

     

    4.落实患者安全目标,强化三基三严训练

    4.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序、工作流程,主动报告医疗安全(不良)事件,及时报告、分析、处理;

    4.2加强医务人员三基三严培训和教育;

    1.查阅主动报告制度和工作流程;

    2.现场查看规培医生操作情况;

    3.查阅培训记录。

     

    二、加强医疗技术临床应用管理,建立医疗机构手术分级管理制度

    5.建立完善的医疗技术管理制度,明确工作职责

    5.1医疗机构要设立医疗技术临床应用管理委员会,有专门的部门负责医疗技术临床应用管理,建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度,明确新技术、新项目引入的管理制度;

    5.2明确本机构限制临床应用医疗技术目录和新技术、新项目目录,并向社会主动公开限制临床应用医疗技术目录;

    5.3完成限制临床应用医疗技术的网络备案,并按照要求完成每一例技术相关信息在平台的录入;

    5.4建立新技术、新项目的质量控制指标、操作规程等,严格新技术、新项目患者知情告知;

    5.5医疗技术临床应用管理委员会每年对限制临床应用医疗技术进行论证和技术审核,对新技术、新项目定期进行安全性、有效性和合理应用请进行评估。

    1.查阅医院医疗技术管理技术档案及委员会工作会议记录;

    2.查看医院医疗技术目录;

    3.查看医院新技术、新项目目录及相关病历资料等;

    4.查阅医院网站信息。

     

    6.加强手术分级管理,明确手术医师权限

    6.1建立本机构手术分级管理制度,制定本机构手术分级目录;

    6.2对本机构手术医师进行手术准入管理,建立手术医师管理档案、手术授权管理等;

    6.3建立手术医师权限审核。

    1.查看医院手术分级管理制度;

    2.看手术医师管理档案,有无能力评价相关资料;

    3.查看手术医师权限申请相关资料;

    4.查看手术授权管理制度及实施情况。

     

    7.遵循原则,严格临床研究医疗技术管理

    7.1建立本机构临床研究医疗技术目录;

    7.2明确临床研究医疗技术的科研设计、适应证、操作规程等;

    7.3经过医院伦理委员会论证,完善的自愿知情同意制度,不得收取任何费用

    1.查看临床研究医疗技术管理制度;

    2.查看病历。

     

    三、认真贯彻落实《医院感染管理办法》,强化全员培训,预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染

    8.建立完善的医院感染管理组织体系,并有工作制度

    8.1应当设立医院感染管理委员会和独立的一级医院感染管理部门,配备人数合理、专业结构合理的专职人员,业务科室应当设立感染管理防控小组或兼职人员;

    8.2应当有医院感染管理年度工作计划与总结,定期召开感染管理委员会等会议及质控检查,有总结、分析及改进措施;

    8.3应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施;

    1.查看医院人事档案等;

    2.查看工作会议记录,是否覆盖医院所有科室,包括医技、后勤等部门;

    3.查看医院感染监测报告。

     

    9.建立医院感染管理知识全员培训制度

    9.1抽查医院开展医院感染管理知识全员培训情况

    1.抽查医院辅助科室、实验室、设备管理人员、后勤服务人员等医院感染管理相关知识的掌握情况;

    2.检查相关工作计划、实施、总结。

     

    10.重点科室、重点操作、重点环节的医院感染管理落实到位

    10.1新生儿科、产科、血液透析室、手术室、供应室、重症监护病房、内镜室、口腔科、医技科室(采血室)等的医务人员防护、手卫生、器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求(重点科室院感标准按照医疗机构等级评审标准2010版执行);

    10.2院高危器械的清洗包装灭菌是否规范;

    10.3一次性医疗器械和器具的使用及管理是否符合规范;

    10.4医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处理是否符合要求;

    10.5做好医院环境清洁消毒。

    1.抽查两个重点科室医院感染管理情况;

    2.实地查看器械的清洗灭菌或消毒全过程;

    3.实地查看医疗废物的处置;

    4.是否存在一次性医疗器械和器具的复用情况;

    5.查看医院环境清洁消毒情况。

     

    四、遵守《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构血液透析室管理规范》等规定,规范开展血液透析技术

    11.医疗机构建立血液透析技术自我评估准入制度

    11.1按照《血液透析技术管理规范》,建立血液透析技术的自我评估(主要指取消医疗技术准入后开展此项技术的医疗机构);

    11.2制定并落实本机构技术规范和操作规程。

    1.看医院自我评估情况,诊疗科目、人员基本要求、医疗场所分区是否达到规范要求

     

    12.严格血液透析室的医院感染管理控制

    12.1建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求;

    12.2乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒感染以及其他特定传染病患者应当分区、分机器进行隔离透析;

    12.3建立透析液和透析用水质量检测制度,透析液和透析用水保证质量和安全;

    12.4水处理质量检测应当按要求进行前处理检测;

    12.5对新入透析患者检查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病,HBV抗原阳性患者检查HBV-DNAHCV抗体阳性患者检查HCV-RNA,长期透析患者每半年复查一次;

    12.6隔离措施应当符合要求,传染病患者应当有专用的治疗车,治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用,护理人员相对固定,在护理传染病患者同时不能护理其他非传染病患者;不能将传染病区患者物品带入非传染病区

    12.7两班透析之间应当对透析区的透析机、物体表面及地面进行消毒,并更换床单、被单;

    1.查看血液透析室相关管理制度;

    2.查看相关检测记录;

    3.查看传染病区和非传染病区治疗车使用,标记情况;

    4.查看患者注射肝素和封管液的情况,重点查看注射器使用情况;

    5.重点检查一次性使用透析器、透析管路、细菌过滤器、血液滤过补液管等有无重复使用;

    6.现场查看手卫生状况,护理人员护理不同患者时有无更换手套,换手套前应当洗手或用手消毒剂擦手;

    7.查看人员学习培训记录;

    8.查看相关医疗文书。

     

    12.严格血液透析室的医院感染管理控制

    12.8肝素等抗凝剂和封管液需在治疗室配制;

    12.9查透析中心(室)一次性使用耗材的使用情况;

    12.10应当制定透析室工作人员的培训计划并认真落实;

    12.11严格执行医护人员手卫生要求;

    12.12如复用血液透析器,严格按照《血液透析器复用操作规范》执行,做好复用知情同意书;传染病患者不能使用复用透析器。

     

     

    五、医疗质量安全风险隐患排查和整改情况(风险科室、环节、技术等)


    附件2

    各县(市、区)交叉检查安排表

     

    序号

    检查县(市)

    被查县(市、区)

    被检查医院

    1

    东阳市卫计局牵头,磐安县派1名专家参与。

    义乌市(2天)

    浦江县(2天)

    金东区(1天)

    义乌市中心医院

    义乌市中医医院

    义乌一家民营医院

    浦江县人民医院

    浦江天仙骨科医院

    金东区中医院

    2

    义乌市卫计委牵头,浦江县派1名专家参与。

    永康市(2天)

    兰溪市(2天)

    武义县(1天)

    永康市第一人民医院

    永康市中医医院

    永康医院

    兰溪市人民医院

    兰溪瑞康医院

    武义县第一人民医院

    3

    永康市卫计局牵头,兰溪市和武义县各派1名专家参与

    东阳市(2天)

    磐安县(2天)

    婺城区、开发区

    1天)

    东阳市人民医院

    东阳市中医院

    东阳市花园田氏骨科医院

    磐安县人民医院

    磐安县中医院

    婺城区第一人民医院

    婺城区第二人民医院


    附件3

    医疗质量安全专项整顿活动工作信息汇总表

    活动形式

    整顿覆盖医疗机构数

    排查重点部门(科室)数

    梳理问题

    台账情况

    整顿活动

    方式情况

    整顿活动

    问题处理

    情况

    系统持续

    改进情况

    合计

    三级医院

    二级医院

    血液透析室

    手术室

    消毒供应室

    重症监护病房

    新生儿科

    新生儿重症监护病房

    产科(含产房)

    急诊科

    内镜室

    实验室

    口腔科

    其他临床科室

    其他部门场所

    立行立改已解决

    正在研究待解决

    系统问题暂无法解决

    动员培训人次

    座谈会场次

    现场会场次

    信息通报次数

    行业内通报

    限期整改

    行政处罚

    发布文件、方案

    修订规章、流程

    形成机制

    模式

    综合医院

    专科医院

    综合医院

    专科医院

    公立

    民营

    公立

    民营

    公立

    民营

    公立

    民营

    医院自查情况

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    行政部门专项督导情况

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

             卫生计生委(盖章)  填报时间:            填报人姓名:            联系电话:             

     

    注:请各地将梳理排查问题进行类型汇总,并将典型案例一并在报告中体现。


    附件4

    血液透析中心(室)医院感染管理整顿

    信息汇总表

     

    督查

    项目

    细化项目

    评价整顿结果

    数量

    一、资源配备情况

    开展血液透析的医疗机构数

    ——

     

    其中开展血液透析的民营医疗机构数

    ——

     

    其中开展血液透析的独立机构数量

    ——

     

    血液透析床位数(1台透析器/床)

    ——

     

    在透病人数量

    ——

     

    医生资质和数量是否满足工作需要

    是,满足工作需要的机构数量

     

    否,已经整改完成的机构数量

     

    否,正在整改的机构数量

     

    否,未整改的机构数量

     

    护士资质和数量是否满足工作需要

    是,满足工作需要的机构数量

     

    否,已经整改的机构数量

     

    否,正在整改的机构数量

     

    否,未整改的机构数量

     

    二、建筑布局、分区、分机情况

    1.血液透析中心(室)布局

    布局合理无需整改的机构数量

     

    布局不合理并整改完成的机构数量

     

    布局不合理并正在整改的机构数量

     

    布局不合理,未整改的机构数量

     

    二、建筑布局、分区、分机情况

    2.传染病患者是否分区治疗

    是,无需整改的机构数量

     

    否,已经整改的机构数量

     

    否,正在整改的机构数量

     

    否,未整改的机构数量

     

    3.传染病患者是否分机治疗

    是,无需整改的机构数量

     

    否,已经整改的机构数量

     

    否,正在整改的机构数量

     

    否,未整改的机构数量

     

    三、管理制度制定、落实情况

    1.各房间管理制度,包括水处理间、配液间、复用间、透析治疗区、治疗准备间、洁具间、医疗废物暂存间。

    有制度、规定并且落实,不需整改的机构数量

     

    有制度、规定但未落实,正在整改的机构数量

     

    无制度或制度不完善,正在整改的机构数量

     

    2.重点环节管理制度,包括耗材管理、微生物检测、复用透析器、医疗文书、医务人员执业防护。

    有制度、规定并且落实,不需整改的机构数量

     

    有制度、规定但未落实,正在整改的机构数量

     

    无制度或制度不完善,正在整改的机构数量

     

     

     

     

     

     


     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    金华市卫生和计划生育委员会办公室        2017227日印发  

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